Je, soussigné(e), autorise expressément la Clinique Omicron à communiquer les renseignements de santé me concernant à la personne ou à l'organisation identifiée ci-dessous, pour la finalité précisée. Ce consentement est libre, éclairé et spécifique.
1 — Identification du patient
2 — Destinataire autorisé à recevoir les renseignements
3 — Renseignements visés par l'autorisation
Dossier complet
Notes de consultation
Résultats de laboratoire
Imagerie médicale
Ordonnances
Rapports de spécialistes
Carnet vaccinal
Autre — préciser : _______________________
4 — Finalité de la communication
5 — Durée de validité du consentement
12 mois à compter de la signature (par défaut)
Autre durée : _____________________________ (max. 12 mois sauf justification écrite)
Droit de révocation : Je peux retirer ce consentement en tout temps par avis écrit transmis à info@cliniqueomicron.ca. La révocation prend effet dès sa réception et n'a pas d'effet rétroactif sur les renseignements déjà communiqués. Cadre légal : Ce consentement est établi en vertu de l'article 19 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, de la Loi sur les renseignements de santé et de services sociaux et de la Loi 25 sur la protection des renseignements personnels.
Signature du patient (ou représentant légal)
Date (AAAA/MM/JJ)
Nom du témoin (si signature par représentant)
Signature du témoin
Date (AAAA/MM/JJ)
Clinique Omicron Inc. · 514 606-3350 · info@cliniqueomicron.ca · cliniqueomicron.ca
Formulaire valable au Québec — LSSSS art. 19 / LRSSS / Loi 25