Demande de dossier médical — Clinique Omicron

1 — Qui fait la demande ?*

Patient lui-même

Représentant légal

Médecin / Pro santé

Assureur

Employeur

Avocat / Notaire

Succession / Patient décédé

1b — Qualité pour accéder au dossier d'un patient décédé*

Encadré par les articles 27 à 31 de la LRSSS

L'accès au dossier d'un usager décédé nécessite des pièces justificatives spécifiques selon votre qualité.

Votre qualité*

2 — Coordonnées du demandeur

Nom complet*

Téléphone*

Courriel*(recevra une copie)

Titre / Fonction(optionnel)

Organisation / Clinique / Cabinet*

N^o de permis CMQ / OIIQ / OPQ(si pro santé)

N^o de fax sécurisé(pour transmission du dossier)

NEQ / N^o entreprise(employeur/assureur)

N^o de dossier interne(référence)

Adresse postale(requise si transmission par courrier)

Ville

Province

Code postal

2b — Vérification d'identité (Loi 25)*

Pièce d'identité avec photo requise

Pour protéger les renseignements de santé, nous vérifions l'identité de chaque demandeur. Téléversez une copie d'une pièce d'identité gouvernementale avec photo : carte d'assurance maladie, permis de conduire ou passeport.

Format accepté : PDF, JPG, PNG · Max 5 Mo

3 — Informations sur le patient concerné

Nom du patient*

Prénom du patient*

Date de naissance*

No. assurance maladie(optionnel)

Téléphone du patient(si connu)

N° de dossier Omicron(si connu, accélère le traitement)

Médecin traité à Omicron(si connu)

4 — Détails de la demande

Période du(début)

Période au(fin)

Documents demandés*

Dossier complet Notes de consultation Résultats de laboratoire Imagerie médicale Ordonnances Rapports de spécialistes Carnet vaccinal Autre (préciser ci-dessous)

Motif / Finalité de la demande*

Précisions supplémentaires(optionnel)

Mode de transmission préféré*

Urgence(optionnel)

5 — Consentement écrit du patient*

Obligatoire pour toute demande par un tiers

En vertu de l'article 19 de la LSSSS et de la LRSSS, un consentement écrit, libre et éclairé du patient (ou son représentant légal) est requis avant que la Clinique Omicron puisse transmettre des renseignements de santé à un tiers.

Téléchargez notre formulaire de consentement Omicron, faites-le signer par le patient, puis téléversez-le ci-dessous (PDF ou photo).

Ouvrir le formulaire de consentement (imprimable / PDF) →

Format accepté : PDF, JPG, PNG · Max 5 Mo

6 — Engagements et signature

Je déclare que les renseignements fournis sont exacts et que je suis autorisé(e) à présenter cette demande conformément à la LRSSS et à la Loi 25.* Je comprends que la Clinique Omicron dispose de 30 jours pour traiter ma demande et que les renseignements transmis seront utilisés uniquement aux fins indiquées ci-dessus.* Je m'engage à utiliser les documents transmis uniquement aux fins déclarées, sans les altérer ni les présenter hors contexte, et à ne pas publier ou diffuser publiquement ceux qui contiennent des renseignements concernant des tiers. Je reconnais qu'en cas d'insatisfaction, des voies de recours appropriées existent (Clinique, Collège des médecins du Québec, Office de la protection du consommateur, Commission d'accès à l'information) et que je conserve l'intégralité de mes droits à cet égard.* J'ai lu et j'accepte la Politique de confidentialité de la Clinique Omicron.*

Signature électronique (votre nom complet)*

Votre signature apparaîtra ici…

Date